Documentation
Pr Omar GASSAMA
Agrégé en Gynécologie-Obstétrique
Votre référence pour la colposcopie et les pathologies du col de l'utérus
Agrégé en Gynécologie-Obstétrique
L’utérus et l’ensemble de l’appareil reproducteur féminin sont logés dans le pelvis appelé aussi petit bassin ou cavité pelvienne. Le pelvis a une forme de coupe et contient les organes génitaux, l’appareil urinaire, le rectum (dernière partie du tube digestif qui sert de réservoir des selles avant leur évacuation par l’anus) et le canal anal. L’utérus est relié, de chaque côté, aux parois du pelvis par des ligaments et par les paramètres.
Partie centrale de l’appareil reproducteur de la femme, l’utérus est un muscle creux en forme d’entonnoir dont la partie haute et large constitue le corps de l’utérus et la partie basse et étroite, le col de l’utérus. L’utérus est l’organe qui est destiné est abrité l’embryon puis le fœtus pendant toute la durée de la grossesse.
Point de communication entre l’utérus et le vagin, le col de l’utérus mesure de 2 à 3 centimètres de long selon l’âge et comprend deux parties :
Situé du côté du vagin, l’exocol est visible à l’œil nu lors de l’examen gynécologique après la mise en place du spéculum.
À la limite de l’endocol et de l’exocol se trouve la zone de jonction. C’est ici que prennent naissance la plupart des cancers du col utérin appelés carcinomes épidermoïdes.
Le col de l’utérus est entièrement recouvert d’une muqueuse composée en surface d’un tissu appelé épithélium, et en profondeur d’un tissu conjonctif. La frontière entre les deux tissus est appelée membrane basale.
Au niveau de l’endocol, l’épithélium contient des glandes qui produisent un mucus ; on l’appelle épithélium glandulaire. Au niveau de l’exocol, l’épithélium ressemble plus à celui de l’épiderme de la peau ; on l’appelle épithélium malpighien (ou pavimenteux).
Les informations fournies sur icoldak.com sont destinées à améliorer, non à remplacer, la relation directe cliente et médecin;
Le cancer du col de l’utérus est maladie grave qui est en rapport avec plusieurs facteurs. Le principal coupable est le Papillomavirus humain oncogène à haut risque. Les plus fréquemment rencontrés sont HPV 16 et 18 dans le monde. Au Sénégal en plus des Papillomavirus 16 et 18, on retrouve les HPV 45 et 58. Après un rapport sexuel, 8 femmes sur 10 rencontrent le virus et dans la majorité des cas l’organisme se débarrasse du virus dans plus de 70% des cas. Dans certaines situations le virus persiste et entraine des lésions appelées lésions pré-cancéreuses (néoplasies cervicales intra-épithéliales ou CIN). Ces situations sont les grossesses précoces, nombreuses et rapprochées, les carences alimentaires en zinc et en sélénium, la consommation de tabac, d’alcool, d’hydrocarbures polycycliques comme l’encens, le bois de chauffage, les infections génitales à répétition, les perturbations de la flore vaginale et l’utilisation vaginale de produits aphrodisiaques (tabac vaginal), les maladies chroniques (VIH, maladies auto-immunes)…. Le délai entre l’apparition du cancer et les lésions précancéreuses varie entre 10 et 15 ans ce qui permet de les dépister et de les traiter.
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Les Papilloma virus sont une famille de virus qui ont un tropisme (une spécificité à infecter) pour la peau et les muqueuses. On en a décrit plus d’une centaine dont 40 environ peuvent infecter les organes génitaux.
Parmi ceux-ci certains sont plus "cancérigènes" que d’autres :
La contamination est essentiellement sexuelle, elle se déroule, en général, dès après les premiers rapports sexuels.
On estime que, le plus souvent, le premier contact a lieu en général entre 18 et 25 ans.
Sur une population de jeunes étudiantes on a d’ailleurs pu noter que près de 70% d’entre elles contractent les Papilloma virus dans les 2 ans qui suivent les premiers contacts sexuels.
Cela ne signifie pas que 70% d’entre elles vont développer une lésion sur le col de l’utérus, mais simplement que le virus est très, très fréquent et donc que toute personne sexuellement active peut le rencontrer.
Par la suite près de 90% des personnes contaminées vont l’éliminer spontanément après 2 à 3 ans, sans que l’on ne fasse rien grâce à leur immunité naturelle, cela s'appelle la clairance (ou clearance).
S’il l’on est porteuse d’une « simple » infection à Papilloma virus (même pour les virus à haut risque ou potentiellement oncogènes) ou si l’on est porteuse d’une lésion viro-induite comme une dysplasie du col, il n’est pas habituellement nécessaire de protéger ses rapports par l’utilisation de préservatifs, car on est déjà porteuse du virus et que l’utilisation de préservatifs ne modifie pas l’histoire naturelle.
En gros, cela ne change rien, ni à votre devenir, ni à celui de votre compagnon (sauf en cas de lésions exophytiques (voir plus bas). A priori il n’y a pas de risque de re-transmission secondaire une fois que l’on est guérie. En revanche si l’on fume, il est fortement recommandé d’arrêter sa consommation tabagique, car le tabac, s’il n’est pas la cause de cette infection, diminue les défenses immunitaires et favorise la persistance des Papilloma virus de tous types.
Si l’on n’a pas de rapports sexuels, la probabilité de contracter un ou des Papilloma virus est très faible voire nulle. Les sujets vierges sont à priori « naïfs » vis-à-vis des HPV. Naïf signifie que notre système immunitaire n’a pas pris « contact » avec les Papilloma virus et n’a donc pas développé de défenses spécifiques.
La prévention de l’infection par les Papilloma virus passe par l’abstinence, la fidélité, la lutte contre les comportements sexuels à risque et la vaccination . Elle est d’autant plus efficace que le sujet est dit naïf, c'est-à-dire n’a pas rencontré le ou les Papilloma virus. D’où l’intérêt de vacciner tôt dans la vie, les jeunes filles et désormais les jeunes garçons avant tout contact sexuel, afin d’arriver avant que le virus ne s’installe.
Au Sénégal le vaccin contre le cancer du col utérin est disponible depuis le 31 octobre 2018 dans le Programme Elargi de Vaccination et cible les filles âgées entre 9 et 14 ans.
Afin de centrer la vaccination sur les populations où elle est le plus efficace : celles n’ayant pas encore rencontré le ou les virus.
Les vaccins agissent en provoquant la production d’anticorps qui empêchent les virus de pénétrer dans les cellules de la filière génitale, mais une fois le virus en place, ils ne peuvent empêcher son développement, d’où l’intérêt de vacciner des populations dites naïves.
Les vaccins disponibles sont :
D’autres vaccins bivalents comme le Ceccolin® ou le Serum Institute of India® sont disponibles sur le marché.
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Les HPV à haut risque peuvent infecter les cellules du col de l’utérus. Chez environ 1 femme sur 10, le système immunitaire n’arrive pas à éliminer spontanément l’HPV : le virus persiste et devient chronique. La présence chronique du virus peut progressivement dérégler les cellules du col de l’utérus, les modifier et entraîner l’apparition d’abord de lésions pré-cancéreuses, puis au bout de plusieurs années, en l’absence de surveillance et de traitement d’un cancer du col utérin. Toutes ces modifications prennent beaucoup de temps (10 à 15 ans) ce qui permet d’agir !
Comme chez la femme, le portage des HPV chez l’homme est très fréquent (la moitié des hommes !), sans aucun signe et dans la majorité des cas, les HPV guérissent tous seuls en quelques mois.
Les cas de cancers (du pénis par exemple) sont extrêmement rares. Chez l’homme, la détection d’un HPV génital a donc peu d’intérêt et ne nécessite aucun traitement ni suivi particulier (sauf en cas de verrues ano-génitales gênantes, qui nécessitent une consultation de dermatologie et d’urologie).
Un test HPV positif ne permet pas de dater l’infection : il peut s’agir d’une contamination récente, mais aussi d’une infection ancienne, alors que les partenaires actuels ne se connaissaient pas, d’autant que le préservatif ne protège que partiellement. Il est tout-à-fait possible que le virus HPV qui était maintenu inactif soit réactivé et devienne détectable plusieurs années après l’infection. Un test HPV positif n’est donc pas un synonyme d’infidélité ! Un test HPV positif n’est donc pas un synonyme d’infidélité !
Un test HPV positif ne permet pas de dater l’infection : il peut s’agir d’une contamination récente, mais aussi d’une infection ancienne, alors que les partenaires actuels ne se connaissaient pas, d’autant que le préservatif ne protège que partiellement. Il est tout-à-fait possible que le virus HPV qui était maintenu inactif soit réactivé et devienne détectable plusieurs années après l’infection. Un test HPV positif n’est donc pas un synonyme d’infidélité.
Car les vaccins anti-HPV ne protègent pas contre tous les HPV à haut risque. Le risque de développer un cancer du col de l’utérus après une vaccination anti-HPV est faible, mais il existe bien.
Les auto-prélèvements vaginaux ont fait l’objet de nombreuses publications internationales. Sous réserve de certaines conditions de qualité, ils sont aussi performants pour la détection des HPV que le prélèvement fait au cours d’un examen gynécologique. En France, ils ne sont délivrés que dans certaines conditions et ne sont pas utilisés pour le dépistage général du cancer du col.
Les Papillomavirus Humains ou HPV (pour H Human P Papilloma V Virus) sont de petits virus, c’est-à-dire des microorganismes qui infectent la peau et les muqueuses* et les utilisent pour produire de nouveaux virus (*par exemple les muqueuses génitales, l’anus, certaines parties de la gorge …). Il en existe plus de 100 types différents. plus de 200 génotypes différents. Certains sont inoffensifs (« HPV à bas risque ») et d’autres peuvent, dans certaines conditions seulement, conduire à des cancers : cancer du col de l’utérus, cancer de l’anus, certains cancers de la sphère orale… (« HPV à haut risque »).
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C’est une technique d’examen endoscopique qui permet de visualiser le col utérin à différents grossissements pour apprécier les anomalies architecturales mais aussi la vulve, le vagin et l’anus.
La colposcopie comporte 4 temps:
Au terme de la colposcopie on parle de :
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C’est une technique qui permet d’étudier les modifications du col utérin surtout un blanchiment après application d’acide acétique à 3 ou 5% après l’introduction d’un spéculum vaginal.
Cliente en position gynécologique, introduction du speculum et application de l’acide acétique à 3 ou 5% et attendre 1 à 2 minutes pour apprécier l’apparition ou non de zones blanches sur le col utérin.
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C’est une technique qui permet d’étudier les modifications du col utérin surtout une zone iodo-négative après application de Lugol après l’introduction d’un spéculum vaginal.
Cliente en position gynécologique, introduction du speculum et application de Lugol et attendre 1 à 2 minutes pour apprécier l’apparition ou non de zones iodo-négatives à contours flous.
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Le dépistage est la recherche d’une maladie chez une personne en bonne santé apparente avant l’apparition de tout symptôme. Un dépistage peut être individuel ou opportuniste ou collectif comme le dépistage organisé.
Le dépistage du cancer du col utérin permet de détecter les lésions précancéreuses du col utérin ou de détecter précocement un cancer du col utérin.
Les tests de dépistage pour le cancer du col utérin sont :
Dans la plupart des pays du monde le dépistage du cancer du col utérin se fait entre 25 et 65 ans.
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C’est une technique qui permet d’étudier d’étudier des cellules prélevées au niveau du col utérin par grattage. Il y’a la cytologie conventionnelle dite de Papanicolaou et la cytologie en milieu liquide.
Le prélèvement se fait par le prestataire ou par le biologiste après examen au speculum.
Pour le dépistage primaire du cancer du col utérin le FCU est indiqué pour les femmes âgées entre 25 et 29 ans.
Les résultats sont rendus selon la classification de Bethesda
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C’est une technique de biologie moléculaire qui recherche les Papillomavirus humains oncogènes à haut risque (HPVHR) qui sont impliqués dans le cancer du col utérin. Les HPVHR recherchés sont : 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58,59,66,68.
Plusieurs plateformes sont disponibles au Sénégal (ABBOTTm2000, ROCHE Cobas, GeneXpert, Atilia Biosystems…).
Le prélèvement se fait par le prestataire après examen au speculum ou par la cliente elle-même.
La contamination est essentiellement sexuelle, elle se déroule, en général, dès après les premiers rapports sexuels.
On estime que, le plus souvent, le premier contact a lieu en général entre 18 et 25 ans.
Sur une population de jeunes étudiantes on a d’ailleurs pu noter que près de 70% d’entre elles contractent les Papilloma virus dans les 2 ans qui suivent les premiers contacts sexuels.
Cela ne signifie pas que 70% d’entre elles vont développer une lésion sur le col de l’utérus, mais simplement que le virus est très, très fréquent et donc que toute personne sexuellement active peut le rencontrer.
Par la suite près de 90% des personnes contaminées vont l’éliminer spontanément après 2 à 3 ans, sans que l’on ne fasse rien grâce à leur immunité naturelle, cela s'appelle la clairance (ou clearance).
S’il l’on est porteuse d’une « simple » infection à Papilloma virus (même pour les virus à haut risque ou potentiellement oncogènes) ou si l’on est porteuse d’une lésion viro-induite comme une dysplasie du col, il n’est pas habituellement nécessaire de protéger ses rapports par l’utilisation de préservatifs, car on est déjà porteuse du virus et que l’utilisation de préservatifs ne modifie pas l’histoire naturelle.
En gros, cela ne change rien, ni à votre devenir, ni à celui de votre compagnon (sauf en cas de lésions exophytiques (voir plus bas). A priori il n’y a pas de risque de re-transmission secondaire une fois que l’on est guérie.En revanche si l’on fume, il est fortement recommandé d’arrêter sa consommation tabagique, car le tabac, s’il n’est pas la cause de cette infection, diminue les défenses immunitaires et favorise la persistance des Papilloma virus de tous types.
Si l’on n’a pas de rapports sexuels, la probabilité de contracter un ou des Papilloma virus est très faible voire nulle. Les sujets vierges sont à priori « naïfs » vis-à-vis des HPV. Naïf signifie que notre système immunitaire n’a pas pris « contact » avec les Papilloma virus et n’a donc pas développé de défenses spécifiques.
A l’heure actuelle des connaissances quelque soit le résultat du test viral HPV on peut se vacciner contre le cancer du col utérin. Des évidences scientifiques montrent que le vaccin permet d’éliminer le virus, d’éviter de nouvelles contaminations et de favoriser la régression des lésions pré-cancéreuses du col utérin.
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C’est l’administration d’un agent antigénique dans le but de stimuler le système immunitaire d’un organisme vivant afin d’y développer une immunité adaptative contre le virus du papillome humain.
Les vaccins sont disponibles sur le marché mondial depuis le 06 juin 2006 (Gardasil 4)
Le vaccin est administré par voie intramusculaire dans le deltoïde
Les effets secondaires majeurs sont la douleur au point d’injection ou la rougeur chez le sujet à peau claire.
Les vaccins sont très efficaces dans la prévention du cancer du col utérin, des lésions précancéreuses du col utérin et des condylomes
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